Une "désescalade" précoce des anti-agrégants après une angioplastie faisable et sûre

Publié le mardi 29 août 2017

(Par François BOISSIER, au congrès de l'ESC)

BARCELONE, 29 août 2017 (APMnews) - Une "désescalade" précoce des anti-agrégants plaquettaires après une intervention coronaire percutanée, en passant d'un anti-P2Y12 récent au "vieux" clopidogrel après avoir vérifié le niveau d'anti-agrégation, est faisable et sûre, montre une étude présentée dimanche au congrès de la Société européenne de cardiologie (ESC) à Barcelone, et publiée dans le Lancet.

Après une intervention coronaire percutanée avec pose de stent, le traitement anti-agrégant usuel inclut l'aspirine et un inhibiteur de P2Y12, et généralement ce sont les agents les plus récents de cette classe que sont utilisés: le ticagrelor (Brilique*, AstraZeneca), le prasugrel (Efient*, Lilly/Daiichi Sankyo) et le cangrelor (Kengrexal*, The Medicines Company).

Mais de nombreuses études ont montré que le bénéfice de ces médicaments par rapport au clopidogrel a lieu dans la phase aiguë après l'intervention. Par la suite, il n'y a presque plus d'avantage en termes de prévention des événements thrombotiques. Et à l'inverse, le risque hémorragique est limité au début et augmente par la suite, a rappelé Dirk Sibbing de l'hôpital universitaire de Munich.

L'idée qui a été évaluée dans l'étude TROPICAL-ACS était de débuter avec une bithérapie anti-agrégante incluant un anti-P2Y12 récent pour avoir une bonne efficacité antithrombotique puis, une fois la phase aiguë passée, de revenir au clopidogrel pour diminuer le risque hémorragique. Une stratégie qui est déjà souvent mise en oeuvre en pratique clinique, que ce soit pour des raisons de sécurité... ou de coût, le clopidogrel générique étant moins cher, a-t-il noté.

Mais le clopidogrel a le défaut d'avoir une grande variabilité d'efficacité selon les patients. Il est donc souhaitable de vérifier le niveau d'inhibition de l'agrégation après le retour au clopidogrel afin de ne pas faire perdre de chances au patient.

Comparaison de 2 stratégies

Dans l'étude, les 2.610 patients traités par une intervention pour un syndrome coronaire aigu ont tous débuté par une bithérapie avec aspirine et un anti-P2Y12 récent. Puis ils ont été randomisés entre le maintien de cette association jusqu'à un an, ou un passage au clopidogrel après 7 jours.

Et 7 jours après les patients avaient un test d'agrégation plaquettaire: si le niveau d'inhibition de l'agrégation était satisfaisant ils restaient sous clopidogrel jusqu'à un an et si l'efficacité de ce médicament était insuffisante ils revenaient au traitement initial -ce qui fut le cas de 40% des patients.

Ce n'était pas une étude de comparaison de médicaments mais de comparaison de stratégies de traitement, a souligné Dirk Sibbing.

A un an, le risque de décès cardiovasculaires, infarctus, accidents vasculaires cérébraux (AVC) et saignements significatifs était diminué de 19% dans le bras "désescalade", ce qui n'était pas statistiquement différent, mais permettait d'affirmer la non-infériorité de cette stratégie.

Il y avait une tendance favorable en termes de baisse du risque de saignements, ce qui était l'un des objectifs de cette stratégie. Quant aux événements thrombotiques, le risque n'était pas plus élevé (et même un peu plus bas) dans le groupe "désescalade"; ainsi cette stratégie, si elle est contrôlée par un test d'agrégation plaquettaire, ne fait pas courir de risque aux patients.

Source : APM International

 

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