Le dosage de la warfarine plus sûr quand il est guidé par le génotypage

Mis à jour le mardi 17 octobre 2017
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WASHINGTON, 26 septembre 2017 (APMnews) - Une prescription de l'anticoagulant oral antivitamine K (AVK) warfarine aidée par le génotypage pour doser le médicament a permis de diminuer le risque de complication ou d'anticoagulation excessive, chez des patients âgés ayant eu une chirurgie orthopédique, dans un essai randomisé dont les résultats sont publiés par le Journal of the American Medical Association (JAMA) mardi.

Les AVK sont la première source d'admissions aux urgences des patients âgés pour une complication liée à un médicament. C'est lié notamment à la difficulté de déterminer la bonne dose pour chaque patient en raison de variabilités génétiques. Jusqu'à présent, les études évaluant l'intérêt d'un génotypage avant de prescrire la warfarine étaient contradictoires quant à l'intérêt de cette pratique pour obtenir un INR dans les limites thérapeutiques.

Dans l'étude GIFT, Brian Gage de l'université de St Louis (Missouri) et ses collègues ont comparé chez 1.650 patients de 65 ans et plus, en prévention de la thrombo-embolie veineuse après chirurgie orthopédique, la détermination de la dose de warfarine en fonction de résultats d'un génotypage ou en fonction de critères cliniques comme cela se fait actuellement.

Des polymorphismes génétiques pouvant être associés à l'effet de la warfarine étaient étudiés, dans les gènes CYP2C9, VKORC1 et CYP4F2. Et les chercheurs ne s'intéressaient pas qu'à l'INR mais aussi aux événements cliniques: le critère principal incluait les saignements majeurs, les INR supérieurs à 4, les événements thrombo-emboliques veineux et les décès.

Le risque d'un de ces événements était diminué de 27%: le critère principal était atteint chez 10,8% des patients avec le génotypage contre 14,7% dans le groupe contrôle.

Les saignements majeurs étaient rares mais ont néanmoins été significativement diminués puisqu'il n'y a eu que 2 cas dans le groupe génotypé contre 8 dans l'autre groupe. Et le risque d'INR supérieur à 4 (qui augmente le risque hémorragique) était aussi diminué: 56 cas contre 77.

Le risque thrombo-embolique était légèrement mais non significativement diminué: 33 cas contre 38. Il n'y a pas eu de décès.

Les auteurs notent que la proportion de patients dont l'INR était dans les limites thérapeutiques à 4 semaines était légèrement mais significativement augmentée avec le génotypage: 54,7% contre 51,3% sans génotypage.

L'utilisation de ces tests de génotypage dépendra de leur coût, de leur remboursement, de leur disponibilité, commentent les auteurs. Et des études médico-économiques restent à faire.

Dans un éditorial, Jon Emery de l'université de Melbourne reste prudent quant à une extrapolation de ces résultats à l'utilisation des anticoagulants oraux dans la fibrillation atriale (FA). Il note en effet que les patients de cette étude sont en moyenne plus âgés et ont un risque thrombo-embolique veineux plus élevé que ceux en FA.

Par ailleurs, il est plus aisé de réaliser un génotypage avant de prescrire le traitement chez des patients ayant une chirurgie programmée que dans d'autres circonstances où le traitement doit être institué d'urgence, note-t-il.

Mais il souligne aussi que l'étude GIFT était conduite dans des centres académiques qui utilisaient, dans le groupe contrôle, un algorithme de détermination de la dose de warfarine, ce qui a probablement diminué le risque des patients par rapport à des patients traités en routine hors d'un cadre d'essai clinique. Il est donc possible que face à la "vraie vie" le bénéfice du génotypage soit plus important.

(JAMA, 26 septembre, vol.318, n°12, p1115-1124 & 1110-1112)

Source : APM International

Mots clés: Génétique Génétique , Médicament Médicament

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