Hypertension: la dénervation rénale tente un retour

Publié le mardi 29 août 2017

(Par François BOISSIER, au congrès de l'ESC)

BARCELONE, 29 août 2017 (APMnews) - La dénervation rénale, traitement potentiel de l'hypertension artérielle (HTA) qui a jusqu'à présent échoué à confirmer son intérêt, n'a pas dit son dernier mot, une étude présentée lundi au congrès de la Société européenne de cardiologie (ESC) à Barcelone montrant un possible effet d'un nouveau cathéter, cette fois en traitement initial de l'HTA.

L'étude SPYRAL HTN-OFF MED reste toutefois une étude de "preuve de concept" de petite taille, qui demande des confirmations, et dont les résultats ne permettent pas à ce stade d'imaginer que cela puisse constituer une alternative au traitement médicamenteux.

L'histoire de la dénervation rénale n'a pas été un long fleuve tranquille. Après avoir suscité l'enthousiasme avec des études non randomisées, suggérant que cette technique pourrait traiter efficacement les patients résistants à de multiples antihypertenseurs, l'étude randomisée SYMPLICITY HTN-3 n'avait pas montré d'effet significatif.

Parmi les raisons de cet échec figuraient une dénervation probablement insuffisante et l'inclusion de patients présentant une hypertension systolique isolée, qui répond mal à ce traitement, a indiqué Michael Böhm de l'hôpital universitaire de Sarre à Hombourg.

La nouvelle étude a évalué un nouveau cathéter de dénervation, qui possède 4 électrodes au lieu d'une, Spyral*, développé par Medtronic comme le cathéter Simplicity* précédent.

HTA peu sévère

Mais contrairement aux essais antérieurs qui ciblaient les patients multirésistants, l'étude SPYRAL HTN-OFF MED s'est intéressée à des patients présentant une hypertension peu sévère (pression systolique ambulatoire entre 140 et 170 mmHg, pression systolique en consultation entre 150 et 180 mmHg, et afin de ne pas prendre d'HTA systoliques, la pression diastolique en consultation devait être supérieure à 90 mmHg).

Ces patients devaient ne pas être encore sous traitement antihypertenseur ou avoir arrêté celui-ci.

L'étude, randomisée entre la dénervation et une intervention "placebo", a été conduite chez 80 patients qui avaient en moyenne en consultation une pression de 162/100 mmHg. Elle doit durer 3 ans mais ce sont des résultats précoces à 3 mois qui ont été présentés.

La dénervation rénale a induit une baisse de pression systolique ambulatoire de 5 mmHg et de 4,4 mmHg de la pression diastolique ambulatoire par rapport au groupe contrôle. En consultation, les baisses étaient respectivement de 7,7 mmHg et 4,9 mmHg.

Il n'y a eu aucune complication, a souligné Michael Böhm.

Le chercheur allemand a estimé que cette étude réalisée chez des patients non traités par antihypertenseurs apportait la "preuve du concept de l'efficacité de la dénervation rénale". Efficacité qui doit être confirmée dans une étude de plus grande taille.

Des baisses insuffisantes

Invité à commenter ces résultats, Bryan Williams de l'University College à Londres a montré un enthousiasme pour le moins modéré. S'il a estimé que l'idée de cibler des patients ayant une HTA débutante non traitée était "innovante", il a pointé quelques limites.

Il y a certes eu des diminutions de la pression artérielle avec la dénervartion rénale, mais qui dans la majorité des cas ne pouvaient être considérées comme suffisantes pour un bon contrôle de l'hypertension.

La pression ambulatoire systolique est passée en moyenne de 154 à 148 mmHg, mais la référence est une pression inférieure à 130 mmHg. De même pour la pression systolique mesurée en consultation, qui est passée de 162 à 152 mmHg alors que le seuil en dessous duquel on doit descendre est 140 mmHg.

Et il a pris comme comparaison les études PATHWAY 1 et 2 qui ont évalué des mono et bithérapies d'antihypertenseurs chez des patients ayant des profils similaires à ceux de SPYRAL HTN-OFF MED. Dans ces études, la pression systolique ambulatoire a diminué de 11,1 mmHg avec la monothérapie et 19 mmHg avec la bithérapie, soit nettement plus que les 5,5 mmHg observés avec la dénervation.

Il a aussi noté que la réponse à la dénervation rénale a été très variable, certains patients ayant même eu une augmentation de la pression artérielle (il y en aussi dans le groupe contrôle). "Cela reste un challenge de prédire qui répondra".

Si l'étude apporte bien une preuve de concept que la dénervation rénale peut avoir un effet, pour le moment on n'a pas prouvé qu'elle pouvait contrôler l'hypertension et la majorité des patients devraient quand même prendre des médicaments.

Ainsi, si l'idée d'un traitement précoce de l'HTA, qui permettrait à des patients de ne pas entrer dans le processus du traitement antihypertenseur à vie, apparaît séduisante, on n'y est pas encore.

Et ce spécialiste a finalement estimé que le rôle potentiel de la dénervation rénale pourrait rester dans le traitement de patients insuffisamment contrôlés par les médicaments.

Source : APM International

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