Évaluation du rivaroxaban en association ou non à l’aspirine dans la maladie coronaire et périphérique stable : étude COMPASS

Mis à jour le mardi 12 septembre 2017
dans

Rivaroxaban with or without aspirine in stable cardiovascular disease

Benoît Lattuca
Une analyse proposée par Benoit  Lattuca - Département de cardiologie - CHU Caremeau - Nîmes

Congrès ESC 2017 - ESC Congress 2017

COMPASS Trial : Cardiovascular OutcoMes for People Using Anticoagulation StrategieS.

Contexte de l’étude

Les maladies cardiovasculaires sont pourvoyeuses de près d’un tiers des décès dans le monde et leur prévention reste un enjeu majeur tout particulièrement pour les patients ayant déjà présenté un événement coronaire ou vasculaire. L’aspirine est largement utilisée en prévention secondaire mais son effet reste très modeste.
Le rivaroxaban, un anticoagulant oral direct avec une action anti-Xa, avait montré en association à une double antiagrégation plaquettaire une réduction des événements ischémiques au décours d’un syndrome coronaire aigu dans l’étude ATLAS ACS-2 TIMI 51 (Mega et al. NEJM 2011) au prix d’une augmentation des complications hémorragiques.
L’étude COMPASS, présentée ici, est le prolongement de cette stratégie et vise à évaluer la balance bénéfices/risques du rivaroxaban en prévention secondaire dans la maladie coronaire et périphérique stable en association ou non à l’aspirine.

Méthodologie et déroulement de l’étude

Il s’agit d’une étude multicentrique internationale (602 centres, 33 pays), contrôlée en double aveugle qui a randomisé 27 395 patients en 3 bras :

  • Rivaroxaban 2,5mg x 2 + Aspirine 100 mg
  • Rivaroxaban 5 mg x 2 seul + Placebo (une prise)
  • Aspirine 100 mg + Placebo (2 prises par jour)

Une deuxième randomisation en fonction de la prescription concomitante ou non de pantoprazole a été réalisée mais les résultats ne sont pas présentés dans cette première analyse.

Les patients éligibles devaient présenter un antécédent de maladie coronaire stable (antécédent d’infarctus du myocarde, maladie coronaire pluritronculaire, antécédent de pontage aorto-coronaire) 
ou une atteinte périphérique stable (pontage ou angioplastie des membres inférieurs ou sténose artérielle des membres inférieurs ou carotidienne > 50%)
Pour pouvoir considérer des patients à plus haut risque dans cette étude, ceux de moins de 65 ans devaient avoir au moins 2 facteurs parmi : tabagisme actif, diabète, insuffisance rénale, antécédent d’insuffisance cardiaque ou d’AVC sans séquelle.

Le critère de jugement principal de l’étude associait la mortalité cardiovasculaire, l’AVC et l’infarctus du myocarde.
La tolérance du traitement anti-thrombotique était évaluée par la classification hémorragique ISTH modifiée. La définition des saignements majeurs était ainsi assez large comprenant d’une part les saignements entrainant un décès, ceux nécessitant une intervention chirurgicale, nécessitant une transfusion de plus de 2 culots globulaires ou associés à une perte de plus de 2 points d’hémoglobine mais aussi tous ceux amenant à une hospitalisation ou une consultation en urgence, pas toujours pris en compte dans ce genre d’études.

Il est à noter que l’étude a été stoppée prématurément par le comité de surveillance après 23 mois de suivi moyen, théoriquement prévu pour 48 mois, devant une supériorité du bras rivaroxaban faible dose + aspirine de manière progressive dès le début l’étude sur plus d’un an.

Principaux résultats

Les patients ont été randomisés dans les 3 groupes de manière homogène avec 9 152 patients dans le groupe rivaroxaban faible dose + aspirine, 9 117 patients dans le groupe rivaroxaban, et 9126 patients dans le groupe aspirine avec un âge moyen de 68,2 ans, 22% de femmes et 37% de diabétiques.
Les patients étaient parfaitement traités par ailleurs en respectant les recommandations en vigueur avec près de 90% de patients sous hypolémiants et 70% sous IEC/ARAII.

Les patients traités par rivaroxaban à faible dose + aspirine ont présenté moins d’événements ischémiques en comparaison aux patients traités par aspirine seul : 4,1% vs 5,4% (HR 0,76 ; p<0,001) avec néanmoins une augmentation des complications hémorragiques majeures, respectivement 3,1% vs 1,7% (HR 1,7 ; p<0,001) sans augmentation des saignements intracrâniens ou des décès liés aux hémorragies.
Il est retrouvé par ailleurs une réduction isolée de la mortalité dans le groupe rivaroxaban à faible dose + aspirine en comparaison à l’aspirine seule : 3,4% vs 4,1% (HR 0,82 ; p= 0,01).
Cette différence d’efficacité est retrouvée dans tous les sous-groupes de patients prédéfinis en dehors des patients de moins de 60 kg et de plus de 75 ans.

En revanche, le rivaroxaban seul, même étudié à la dose de 5mg x 2 n’a pas montré de différence d’efficacité en comparaison à l’aspirine seul (4,9% vs 4,1% ; HR 0,9 ; p= 0,12) avec néanmoins une augmentation des saignements majeurs.

La localisation préférentielle des saignements était digestive, retrouvée dans près de la moitié des cas.

Il n’a pas été retrouvé de différence significative de compliance thérapeutique dans les 3 groupes avec 16,5% d’arrêt prématuré de traitement dans le groupe rivaroxaban faible dose + aspirine, 17% dans le groupe rivaroxaban et 15,7% dans le groupe aspirine.

John Eikelboom

Enfin, le bénéfice clinique net défini par l’association des décès, infarctus du myocarde, AVC et complications hémorragiques majeures est significativement meilleur pour les patients traités par rivaroxaban faible dose + aspirine en comparaison à ceux traités par aspirine seul avec respectivement 4,7% et 5,9% d’événements (p=0,0005).

Le Dr Eikelboom soulignait ainsi lors de la présentation de l’étude que, pour 1 000 patients traités, l’association rivaroxaban faible dose et aspirine permettrait d’éviter 13 événements ischémiques majeurs et 7 décès au prix de 12 complication hémorragiques majeures dont la plupart peuvent être traitées.

Conclusion

Chez les patients atteints de maladie coronaire ou périphérique stable, l’association de rivaroxaban à faible dose à l’aspirine est bénéfique par la réduction significative des événements ischémiques ainsi que de la mortalité au prix d’une augmentation des complications hémorragiques majeures sans augmentation des saignements intracrâniens ou entraînant un décès.
Il n’est en revanche pas retrouvé de différence significative pour le rivaroxaban seul en comparaison à l’aspirine avec néanmoins une augmentation des complications hémorragiques.

Cette étude complète les résultats de l’essai ATLAS ACS-2 dans un contexte différent de maladie coronaire ou périphérique stable chez des patients à risque de récidive ischémique et est la première à montrer une baisse de mortalité en prévention secondaire. Bien que des analyses complémentaires soient nécessaires et qu’une évaluation individualisée reste primordiale dans la prise en charge des patients, l’association de l’aspirine à un anticoagulant oral direct anti-Xa à faible dose tel que le rivaroxaban semble avoir une place dans la prévention secondaire de la maladie coronaire stable tout particulièrement chez les patients dont le risque ischémique semble prépondérant.

Référence

Eikelboom et al. Rivaroxaban with or without aspirine in stable cardiovascular disease. NEJM august 2017 - Essai présenté en Hotline à l’ESC 2017

Financement

Étude sponsorisée par les laboratoires BAYER.

Figure

Représentation de l’incidence cumulée du critère de jugement principal dans les 3 groupes de patients.

 

 

Mots clés: Coronaire Coronaire , Médicament Médicament , Thrombose Thrombose

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